Der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

"Der Psychosomatiker"

Entwicklung / Definition / Grundlagen Weiterbildung / Kompetenzen / Methoden Selbstverständnis

Entwicklung

Die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie steht in der ärztlichen Tradition einer ganzheitlichen Sicht des kranken Menschen. Seit jeher gehört die Beachtung der seelischen Verfassung und des sozialen Umfelds seines Patienten zum Selbstverständnis des Arztes. Seelische Behandlung in allgemeiner Form ist immer fester Bestandteil ärztlichen Handelns gewesen.

Die erhöhte Aufmerksamkeit für die technische Entwicklung in der Medizin hat die Beachtung der psychosomatischen Seite ärztlicher Behandlung vorübergehend in den Hintergrund treten lassen. So blieb weitgehend unbemerkt, wie sich die spezialisierte Psychosomatik und Psychotherapie entwickelt hat. Heute liefert eine wissenschaftlich fundierte Psychosomatik das Handwerkszeug für kausale Behandlungen psychogener Störungen und psychosomatischer Erkrankungen. Das neue fachärztliche Gebiet "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" hat sich aus langen Bemühungen von Ärzten entwickelt, neben körperlichen auch seelische und soziale Gesichtspunkte bei der Krankheitsentstehung zu berücksichtigen und psychisch wirksame Mittel (Psychotherapie) in einer ganzheitlichen Behandlung ihrer Patienten einzusetzen.

Erste Überlegungen über ein eigenständiges, medizinisches Fachgebiet "Ärztliche Psychotherapie" oder auch "Ärztliche Psychoanalyse" finden sich bereits in den 20er Jahren des 20. Jahrhunderts, einer ersten Blütezeit der Psychotherapie in Deutschland. Diese Entwicklung wurde durch die Kriegszeit unterbrochen. In den 50er Jahren wurde aber bereits die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" für Ärzte eingeführt.

In den 60er Jahren wurde in Berlin an großen Fallzahlen der wissenschaftliche Nachweis erbracht, dass (analytische) Psychotherapie kausal wirksam ist, zu einer nachhaltigen Gesundung führt und sowohl Krankheitszeiten als auch die Anzahl von Krankenhaustagen senkt (Dührssen und Jorswieck). Daraufhin konnte Psychotherapie als Pflichtleistung in die Gesetzliche Krankenversicherung eingeführt werden. Die zur Behandlung zugelassenen Verfahren, die Indikationen und die Durchführung der Qualitätssicherung durch ein Gutachterverfahren wurden in den Psychotherapie- Richtlinien geregelt.

Anfang der 70er Jahre wurde Psychosomatische Medizin Pflichtfach in der Ärztlichen Approbationsordnung und in den 80er Jahren wurde der ärztliche Zusatztitel "Psychoanalyse" in die Weiterbildungsordnung eingeführt.

Diese Entwicklungsschritte führten schließlich 1992 nach der Wiedervereinigung Deutschlands zur Schaffung des Gebietes "Psychotherapeutische Medizin" durch den Deutschen Ärztetag, nachdem ein entsprechender Zweitfacharzt in der DDR schon seit 1978 bestanden hatte. 2003 wurde das Fachgebiet umbenannt: Es heißt seither "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie".

Definition

Die seit 2003 gültige fachärztliche Gebietsbezeichnung "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" steht in Übereinstimmung mit dem gleichlautenden universitären Lehrfach der ärztlichen Approbationsordnung.

Das Fachgebiet ist in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (2003) festgelegt. Dort heißt es:

"Die Psychosomatische Medizin umfasst die Erkennung, psychotherapeutische Behandlung, Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenzuständen, an deren Verursachung psychosoziale und psychosomatische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind."

Damit wird deutlich, dass sich die Psychosomatische Medizin nicht in der Anwendung einer Psychotherapiemethode erschöpft; sie hat vielmehr die bio-psycho-soziale Ätiologie seelischer und körperlicher Erkrankungen und Verhaltensstörungen zum Gegenstand und setzt zu ihrer Behandlung die jeweils indizierten Mittel ein.

Auch seelische Krankheiten gehören zum Gegenstand der Psychosomatischen Medizin. In den ‘Psychotherapie-Richtlinien’ der Gesetzlichen Krankenversicherung heißt es dazu:

"Seelische Krankheiten sind krankhafte Störungen der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen dieser Störungen, dass sie der willentlichen Steuerung durch den Patienten nicht mehr oder nur zum Teil zugänglich sind. Krankhafte Störungen können durch seelische oder körperliche Faktoren verursacht werden; sie werden in seelischen und körperlichen Symptomen und in krankhaften Verhaltensweisen erkennbar, denen aktuelle Krisen seelischen Geschehens, aber auch pathologische Veränderungen seelischer Strukturen zu Grunde liegen können".

Hierbei werden seelische Strukturen als anlagemäßig disponierende und lebensgeschichtlich erworbene Grundlagen seelischen Geschehens verstanden, die direkt beobachtbar und /oder indirekt erschließbar sind.

Wissenschaftliche Grundlagen

Neben allgemeinen Kenntnissen des psychosomatischen Zugangs zu Patienten einschließlich suggestiver und übender Techniken fußt das Fachgebiet derzeit auf zwei komplementären, wissenschaftlichen Grundorientierungen, die schwerpunktmäßig in der Weiterbildung vertieft werden, nämlich der Psychoanalyse und der Verhaltenstherapie.

Das Gebiet "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" vermittelt in seinen theoretischen Grundlagen und in der Diagnostik Kenntnisse in beiden Grundorientierungen. Im Rahmen des psychodynamisch/tiefenpsychologischen Schwerpunktes des Behandlungsteils der Weiterbildung erwirbt der Facharzt zudem praktische Kenntnisse über die Auswirkung und Bedeutung der Dynamik unbewusster Konflikte für die Pathogenese psychogener Störungen.

Bis auf die analytische Psychotherapie gehören alle von der Psychoanalyse abgeleiteten Verfahren, insbesondere die Dynamische Psychotherapie, die Kurztherapie, die Fokaltherapie sowie Paar-, Gruppen- und Familientherapie zum Rüstzeug des Facharztes. Zudem kann der Erwerb der Bereichsbezeichnung ‘Psychoanalyse’ in die Facharztweiterbildung integriert werden.

Die Verhaltenstherapie, aus der Lerntheorie kommend, konzentrierte sich in ihren Anfängen überwiegend auf Verhaltenskorrekturen durch Umlernen pathologischer Bewältigungsstrategien und erwarb sich in diesem Bereich einen großen Fundus an Erfahrungen.
Nach einem Paradigmenwechsel ist sie jetzt auch mit Fragen der Kognition und der Affekt- und Beziehungsdynamik befasst. Die Nähe zu Humanethologie und Wahrnehmungsbiologie erleichtert die Integration in den medizinisch-psychologischen Kontext von Wahrnehmung und Bewusstsein.

Weiterbildung

Die hohen fachlichen Anforderungen an den psychosomatisch-psychotherapeutisch spezialisierten Arzt zeigen sich in der Art und Dauer der Aus- und Weiterbildung:
Erst nach 12 Jahren erhält er die Zulassung zur eigenverantwortlichen Tätigkeit im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung. (Zum Vergleich: Der Psychologische Psychotherapeut wird bereits nach 7 Jahren – 4 Jahre Studium und 3 Jahre Psychotherapieausbildung – zugelassen.)

Die Unterscheidung zwischen tiefenpsychologisch fundierter (psychodynamischer) und verhaltenstherapeutischer (kognitiv-behavioraler) Akzentuierung der Weiterbildung hat historische Gründe. Eine Entwicklung dieser noch unterschiedlichen Perspektiven und Schwerpunkte in Richtung einer Annäherung an eine synoptische Betrachtungsweise aller theoretisch und praktisch relevanten Aspekte in der psychosomatischen Weiterbildung ist wünschenswert.

Weiterbildungszeit:

60 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten an einer Weiterbildungsstätte
12 Monate im Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie;
davon können
6 Monate Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie angerechnet werden.
12 Monate im Gebiet Innere Medizin und Allgemeinmedizin; davon können
6 Monate in den Gebieten der unmittelbaren Patientenversorgung angerechnet werden.
Bis zu 24 Monate können im ambulanten Bereich, z.B. in der Praxis eines zur Weiterbildung befugten psychosomatischen Facharztes abgeleistet werden.

Kompetenzen und Methoden

Die psychosomatische Facharztpraxis verfügt sowohl über die organisatorischen als auch methodischen Voraussetzungen für ein fachspezifisches, umfangreiches und differenziertes Angebot an alle medizinischen Fachdisziplinen:

Wie in der ambulanten ärztlichen Versorgung üblich, bietet eine offene Sprechstunden-Praxis dem Patienten einen unkomplizierten und niedrigschwelligen Zugang. Bei Bedarf erfolgt eine fakultative somatische Basisdiagnostik, die zumeist bereits im somatischen Fachgebiet erfolgt sein dürfte und durch die kooperative kollegiale Übermittlung in die psychosomatische Diagnostik einbezogen werden kann. Auf deren Boden wird ein umfangreiches, flexibles, diagnostisches und psychosomatisches Repertoire angeboten.

Der Facharzt ist besonders spezialisiert für die differentialdiagnostische Abklärung und Behandlung somatoformer Störungen und psychosomatischer Erkrankungen im engeren Sinne. In der Versorgung nimmt er an der ‘bio-psycho-sozialen Schnittstelle’ eine Koordinationsfunktion wahr mit dem Ziel, Fehlbehandlungen und damit verbundene Chronifizierungen zu vermeiden (Clearing-Funktion).

Der Facharzt besitzt insbesondere auch eine Kompetenz in der Zusammenführung somatischer und psychopathologischer Befunde und gewährleistet damit eine hinreichend valide Diagnostik vor dem Hintergrund der Tatsache, dass praktisch jedes psychische Symptom auch eine primär organische Ursache haben kann.

Eine kombinierte, ärztlich-psychotherapeutische Qualifikation ist auch Voraussetzung für die Entwicklung und Förderung eines adäquaten Verständnisses der psychogenen Natur des Leidens bei Patienten mit einer somatischen Krankheitstheorie. Das ist von ausschlaggebender Bedeutung für einen positiven Behandlungsverlauf und die Begrenzung unökonomischer medizintechnischer Maßnahmen auf das notwendige Maß.

Auch bei der psychischen Verarbeitung schwerer körperlicher Erkrankungen (sog. Coping) kann psychosomatische Unterstützung die Gesundung günstig beeinflussen.

Der Facharzt verfügt über die Kompetenz zur Kombination von pharmakologischen mit psychotherapeutischen oder psychosomatischen Behandlungen. Durch solche Behandlungen aus einer Hand können Störungen bei der Patientenführung (Compliance-Probleme) vermieden oder frühzeitig ausgeglichen werden, bevor sie sich störend und unproduktiv auf den Krankheitsverlauf auswirken.

Stationäre Psychosomatik und Rehabilitation sind ebenso an beide Kompetenzen gebunden, wie der Konsiliar-Liaison-Dienst im Allgemeinkrankenhaus.

Der fachärztliche Versorgungsalltag erfordert darüber hinaus eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in der Handhabung von Fragen der Arbeits-, Berufs- und Erwerbsfähigkeit, der Verordnung von Krankenhauspflege, sowie der gebietstypischen Attestierung und Begutachtung.

Eine Vielzahl von Patienten mit erhöhtem Schutzbedürfnis in Folge körperbezogener Ängste verlangt ärztliche und psychosomatische Kompetenz. Die speziell auf den Arzt gerichtete Hoffnung auf Heilung erleichtert dieser Patientengruppe den psychosomatischen Zugang.

Der Facharzt wendet die jeweils verfügbaren psychotherapeutischen Methoden seiner wissenschaftlichen Grundorientierung sowohl innerhalb als auch außerhalb der sog. ambulanten Richtlinienpsychotherapie der Gesetzlichen Krankenkassen an.

Dazu gehören Erstversorgung, Krisenintervention und Stützung, verbale Intervention unter Beachtung von Psychodynamik und Reflexion der Arzt-Patient-Beziehung, Gruppen-, Paar- und Familientherapie, Traumatherapie, Sexualtherapie, Hypnotherapie, Autogenes Training, supportive Psychotherapie und Kunst- und Körpertherapien.

Insbesondere verantwortet der Psychosomatiker die Anwendung strukturierter, multi-modaler und multi-methodischer, körperbezogener und psychotherapeutischer Gesamtbehandlungspläne und die Durchführung psychopharmako-psychotherapeutischer Kombinationsbehandlungen.

Selbstverständnis

In seiner fachlichen Identität wird der Psychosomatiker durch zwei Komponenten und damit verbundene Kompetenzen geprägt: Durch die in der ärztlichen Ausbildung erworbene ‘Ärztliche Haltung’ und den entsprechenden medizinischen Kenntnissen sowie durch seine umfangreiche psychosomatisch- psychotherapeutische Weiterbildung.

Die ‘Ärztliche Haltung’ bezeichnet eine aus alter Tradition kommende Bereitschaft zu verantwortlichem Handeln im gesundheitlichen Interesse des Patienten. Der Psychosomatiker integriert diese berufstypische Haltung in den psychosomatischen Kontext, wo sie als aktive, verbale Interventionsbereitschaft auf dem Hintergrund seiner psychotherapeutischen Einstellung wirksam wird.

Diese ärztliche Grundeinstellung des Psychosomatikers orientiert sich an der jeweiligen gesundheitlichen Verfassung und am Behandlungsbedürfnis des Patienten und nicht primär an der Frage der Anwendbarkeit einer speziellen psychotherapeutischen Methode, wie dies z.B. im Kontext der Richtlinienpsychotherapie der Fall sein muss.

Durch die psychosomatische Weiterbildung erwirbt der Facharzt die Fähigkeit zu einem selbstkritisch-reflexiven, fachlich begründeten, umfassenden Verstehen psychischer Zusammenhänge und zur Anwendung spezieller psychosomatischer und psychotherapeutischer Methoden. Die Notwendigkeit zu dieser besonderen Qualifikation ergibt sich aus den spezifischen Anforderungen, die das Gebiet der Psychosomatischen Medizin an eine adäquate Versorgung stellt:

Die komplementäre Einheit von Körperfunktion und seelischem Erleben ist nur aus beiden Perspektiven erfassbar. Dementsprechend erfordert eine ganzheitliche Behandlung des psychosomatisch Kranken sowohl eine ärztliche als auch eine psychotherapeutische Kompetenz.

Durch die in seinen Grundberuf erworbene ärztliche Identität bleibt der Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie auch nach seiner psychotherapeutischen Weiterbildung auf die seelische und körperliche Ganzheit des Patienten bezogen.

Die Medizin erfüllt mit diesem Fachgebiet die an sie gestellten Erwartungen einer ganzheitlichen Behandlung von Patienten mit psychogenen und psychosomatischen Erkrankungen und Leidenszuständen durch körperlich-seelisch bedingte Wechselwirkungen.