Der BPM in der ÄP
Wer ist der BPM?
Der BPM ist der Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und vertritt insbesondere ihre berufspolitischen Interessen.
Wir beraten Sie individuell und informieren Sie per Mail, Newsletter und über unsere Homepage (www.bpm-ev.de).
Das Jahresabonnement für die »Ärztliche Psychotherapie« ist inklusive.
Der BPM veranstaltet jährlich eine Tagung mit praxisrelevanten Themen und kompetenten Referent:innen. Hierfür erhalten Sie regelmäßig über 10 Fortbildungspunkte.
Dazwischen diskutieren wir aktuelle Themen wie z. B. die ePA oder die GOÄ per Videokonferenz mit Ihnen.
Abstinenz und Neutralität in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie
Seit es sie gibt, unterliegt die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie einem fortlaufenden Wandel. Was als »Psychotherapeutische Medizin« begann, entwickelt sich mehr und mehr zu einer medizinischen Spezialität, die auch dem Körper, seiner Eigengesetzlichkeit und seinen Behandlungsnotwendigkeiten mehr Aufmerksamkeit zuwendet.
Dies hat sich zuletzt in der veränderten Fachgebietsdefinition in der Musterweiterbildungsordnung (M-WBO) der Bundesärztekammer (BÄK) niedergeschlagen, die im Konsens von Fachgesellschaft und Berufsverbänden vereinbart werden konnte und dem kommenden Ärztetag zur Verabschiedung vorgelegt werden soll.
Gleichzeitig gibt es noch immer eine nicht geringe Zahl von Kolleg:innen, die unter Verweis auf die Prinzipien der Abstinenz und der Neutralität bspw. von der Verordnung von Medikamenten, Heilmitteln oder anderen Maßnahmen wie ambulanter Soziotherapie absehen.
Der Autor dieser Zeilen glaubt, dass in diesen Fällen ein fehlerhaftes Verständnis dieser Prinzipien zugrunde liegt, die daher im Folgenden ein wenig näher betrachtet werden sollen.
Historische Wurzeln von Abstinenz und Neutralität
Die Prinzipien der Abstinenz und Neutralität haben ihre historischen Wurzeln in der psychoanalytischen Behandlungstechnik. Psychosomatische Medizin und auch ärztliche Psychotherapie gingen aber schon immer über das hinaus, was als »klassische Standardtechnik der Psychoanalyse« versucht wurde zu kanonisieren.
Und auch diese »klassische« Technik verdankt sich wahrscheinlich, so Manfred Pohlen (2010, S. 39), der »Entfernung Freuds in den Heroenhimmel pseudoreligiöser Verklärung«, wo »eine Funktionärskaste zur Verwaltung psychoanalytischer Wahrheiten« (Pohlen, 2010, S. 39) – in der Regel dürften dies der IPA nahestehende Psychoanalytiker:innen sein – über Wahrheiten wachte, die spätestens nicht mehr zu haben sind, seit es Psychoanalytiker:innen nicht mehr vermochten, einen »common ground« zu definieren (Pine, 1998; Akhtar, 2007).
Insofern ist die Übertragbarkeit dieser Prinzipien auf psychosomatisch-medizinische Behandlungen nicht von vornherein gegeben.
Was bedeutet Abstinenz?
Dem Grundsatz nach bedeutet Abstinenz, dass die im Behandlungsprozess auftretenden Bedürfnisse und Wünsche nicht befriedigt, sondern in ihren Entstehungszusammenhängen aufgeklärt werden, sodass sie präzise sprachlich gefasst und valide mental repräsentiert werden können (Heigl-Evers et al., 1997, S. 193; Sachse, 2023, S. 181).
Die Abstinenzregel wirkt so als eine implizite Verständigung darüber, wie die Arbeit mit Patient:innen zu führen ist (Körner, 2022), damit dieses therapeutische Etappenziel erreicht werden kann.
Während heute die Abstinenzregel in erster Linie als Regel für Therapeutinnen und Therapeuten aufgefasst wird (BPtK, 2025), richtete sie sich ursprünglich zuallererst an die Patienten:
»Der Kranke soll, was sein Verhältnis zum Arzt betrifft, unerfüllte Wünsche reichlich übrig behalten«, so Freud (1919, S. 189).
Allerdings muss diese Freud’sche Äußerung im Kontext gesehen werden. Freud formulierte hier kein Axiom, sondern er wandte sich gegen einen möglichen Fehler, der darin besteht, dass ein »Analytiker etwa aus der Fülle seines hilfsbereiten Herzens dem Kranken alles spendet, was ein Mensch vom anderen erhoffen kann« (Freud, 1919, S. 189).
Er tut dies, weil dies dazu führe, die eigentliche therapeutische Aufgabe zu versäumen, nämlich, den Patienten »für das Leben stärker, für seine eigentlichen Aufgaben leistungsfähiger zu machen« (Freud, 1919, S. 189).
Freud machte mit Blick auf Patient:innen aber auch die Einschränkung:
»Einiges muß man ihm ja wohl gewähren, mehr oder weniger, je nach der Natur des Falles und der Eigenart des Kranken. Aber es ist nicht gut, wenn es zu viel wird« (Freud, 1919, S. 189).
Entwicklung des Abstinenzbegriffs
In der Folgezeit kam es aufseiten vieler Psychoanalytiker:innen zu einer »Totalisierung der Abstinenz bis zu inhumaner Rigidität« (Cremerius, 1984), die von manchen als zutiefst schmerzhaft erlebt wurde (vgl. v. Drigalski, 1980).
Diese Haltung wurde zu Recht als defensiv-objektivierend (Körner & Rosin, 1985, S. 29) kritisiert und ist in einer heute zu Recht überwundenen »Ein-Personen-Psychologie« (Bartuska et al., 2005, S. 249 f.) verwurzelt.
In dem Maße, wie innerhalb der psychoanalytischen und psychotherapeutischen Entwicklung einer »Theorie der Technik« die interaktionellen Aspekte des Behandlungsgeschehens ins Zentrum rückten, wurde Abstinenz als etwas gesehen, das hilft, die gegenseitige »Verwendung« im Zuge von Übertragungs-Gegenübertragungsprozessen geschehen zu lassen und gleichzeitig aber auch zu begrenzen, um ein Arbeiten nicht nur »an«, sondern auch »in« der Übertragung (Körner, 1989; 2014) zu ermöglichen.
»Verwendung« bezieht sich hier darauf, dass es in Psychotherapien unbewusst und ungeplant zur Übernahme einer bestimmten Rolle durch den Therapeuten oder die Therapeutin kommen kann (Sandler, 1976; Eberhard, 2005) und auch darauf, dass Therapeut:innen ganz bewusst und gezielt eine bestimmte Rolle einnehmen, um therapeutische Prozesse zu ermöglichen (Sachse, 2023, S. 89 ff.).
Hierbei spielen neben verbalen Interaktionen v. a. die nonverbalen Aspekte eine wichtige Rolle, wie dies jüngst von Bänninger-Huber (2026) und ausführlich zuvor von Krause (1997, S. 53 ff.) thematisiert wurde.
Arbeit mit Beziehungserfahrungen und Erwartungen
Wie Körner (2022) herausstellt, gilt heute auch in der analytischen Psychotherapie, dass es um die Arbeit an Beziehungsentwürfen geht, die unterschiedlichen Subsystemen des Gedächtnisses entstammen: v. a. dem emotional-prozeduralen, lebensgeschichtlich entstandenen System, aber auch dem deklarativen System.
Häufig geht es darum, therapeutisch mit den Erwartungen umzugehen, die sich in Patient:innen auf der Basis von gelernten Beziehungserfahrungen gebildet haben.
Je nach theoretischem Bezugsrahmen können diese als verinnerlichte Objektbeziehungen (Ogden, 1983), als »Schemata« (Martin & Young, 2010) oder assoziative Wissensnetzwerke (Gosh & Gilboa, 2014) aufgefasst werden.
In jedem Fall wird es aber darum gehen, pathologische, die Symptomatik befeuernde Erwartungen zu »diskonfirmieren« (Silberschatz et al., 1991; Li et al., 2025).
Unterschiedliche therapeutische Ansätze
Mit welchem psychotherapeutischen Ansatz dies am Ende geschieht, ist unerheblich: ob dies innerhalb einer analytischen Psychotherapie durch »mutative« Deutungen (Strachey, 1934, S. 142) oder »antwortende« Interventionen (Heigl-Evers & Ott, 2001) geschieht, ob es durch verhaltenstherapeutisch erwartungsfokussierte Psychotherapie (Rief & Glombiewski, 2016) oder durch die Entwicklung von Gegenannahmen und Gegenaffekten im Ein-Personen-Rollenspiel (Breil & Sachse, 2015) erfolgt oder im personzentrierten Ansatz durch wertschätzend-empathische Bearbeitung von Inkongruenzen (Finke, 2024; Kriz, 2023).
Alle diese Ansätze und Techniken haben ihren Wert und alle können und sollten indikationsbezogen zum Nutzen von Patient:innen eingesetzt werden.
Abstinenz bedeutet auch Offenheit für notwendige Behandlungen
Abstinenz aufseiten der Therapeutin oder des Therapeuten bedeutet in diesem Zusammenhang auch, auf eine Überbewertung des eigenen Behandlungsansatzes zu verzichten.
Reimer und Rüger (2006, S. 401 f.) wiesen völlig zu Recht darauf hin, dass solche Überbewertung eine Sonderform narzisstischen Missbrauchs darstellt und Patient:innen zum Schaden gereicht, bspw. dadurch, dass notwendige begleitende Behandlungsmaßnahmen, wie Pharmako- oder Soziotherapie, nicht veranlasst werden.
Psychosomatische Mediziner:innen und Ärztliche Psychotherapeut:innen sollten alles tun, um ihren Patient:innen zu nutzen, und sich dabei nicht von Vorstellungen über Abstinenz und Neutralität abhalten lassen, die nicht mehr zeitgemäß sind.
Norbert Hartkamp
Literatur beim Verfasser: